Cortisoltest: wat een cortisolmeting wel en niet kan zeggen

Cortisol is een hormoon dat je bijnieren aanmaken. Het helpt je bloedsuiker op peil houden, regelt mee hoe je lichaam op belasting reageert en volgt een sterk dagritme: hoog in de vroege ochtend, laag rond middernacht.

Cortisol meten is een echte, erkende test. Artsen gebruiken hem om twee zeldzame aandoeningen op te sporen: het syndroom van Cushing (te veel cortisol) en bijnierschorsinsufficiëntie, oftewel de ziekte van Addison (te weinig cortisol). Dat zijn serieuze ziektes en de test is daarvoor onmisbaar.

Maar let op hoe die test er dan uitziet. De internationale richtlijn van de Endocrine Society schrijft daarvoor voor: twee speekselmetingen laat op de avond, twee 24-uurs urineverzamelingen, of een dexamethason-suppressietest waarbij je de avond ervoor een tablet slikt. Geen van die tests is een bloedafname waar je zomaar binnenloopt. Voor de ziekte van Addison is een ochtendbloedafname tussen 06:00 en 10:00 wel een eerste stap, maar alleen samen met ACTH, en alleen als een arts de ziekte al vermoedt.

Dit is het kernprobleem, en het is wiskunde, geen mening.

Cortisol schommelt enorm, ook bij gezonde mensen die niets bijzonders doen. In de klinische chemie wordt dat uitgedrukt in de reference change value: hoeveel een waarde moet veranderen voordat je met 95% zekerheid kunt zeggen dat er echt iets veranderd is. Voor cortisol in bloed is dat ongeveer 47%. Voor speekselcortisol ligt dat, afhankelijk van het moment van de dag, tussen de 96% en 245%.

Anders gezegd: je cortisol moet ongeveer verdubbelen voordat iemand kan vaststellen dat er überhaupt iets veranderd is. Alles daaronder is ruis. Wij zouden je twee keer kunnen prikken met een uur ertussen en twee getallen kunnen krijgen die tientallen procenten uiteenlopen, allebei volkomen normaal, allebei zonder betekenis.

Daar komt bij dat de dingen die je cortisol beïnvloeden precies de dingen zijn die veel mensen in onze doelgroep meebrengen:

• de pil en andere oestrogeenbevattende anticonceptie verhogen een bindingseiwit in je bloed, waardoor je gemeten totale cortisol stijgt zonder dat er iets aan de hand is
• zwangerschap, waarbij de waarden richting het einde tot driemaal zo hoog kunnen liggen
• nachtdiensten en een onregelmatig slaapritme, die het dagritme waar de test op leunt volledig omgooien
• de prik zelf: spanning rond de bloedafname verhoogt je cortisol op het moment van meten

De meeste mensen die een cortisoltest zoeken, zijn onderweg iets tegengekomen over "bijnieruitputting" (adrenal fatigue): het idee dat je bijnieren door chronische stress uitgeput raken en te weinig cortisol gaan maken.

Die aandoening bestaat niet. De term is in 1998 bedacht door een chiropractor, niet door een arts. Een systematische review uit 2016 doorzocht 3.470 publicaties, hield er 58 over en concludeerde dat er geen enkele onderbouwing voor bestaat. Sterker nog: bij de meeste vermoeide deelnemers waren de cortisolmetingen gewoon normaal. De Endocrine Society is er kort over: er is geen wetenschappelijk bewijs voor, en er bestaat geen test die het kan aantonen. Ook in Nederland en België is de vakwereld eenduidig; endocrinologen wijzen de diagnose af.

Dit is niet alleen een kwestie van geld verspillen. De behandelingen die erbij verkocht worden, kunnen schade doen. Een onderzoek in Mayo Clinic Proceedings testte twaalf vrij verkrijgbare "adrenal support"-supplementen: alle twaalf bevatten schildklierhormoon dat niet op het etiket stond, en een kwart bevatte een steroïd. Wie zonder reden bijnierhormonen slikt, kan de eigen hormoonproductie juist onderdrukken. En de beroepsvereniging van endocrinologen waarschuwt dat behandeling voor "bijnieruitputting" een échte bijnierschorsinsufficiëntie kan maskeren.

Vermoeidheid is een van de meest voorkomende klachten bij de huisarts, en er is goed onderzocht wat eruit komt. Bij mensen die zich met moeheid melden blijkt ongeveer 2,8% bloedarmoede te hebben en 0,6% een kwaadaardige aandoening; in totaal heeft rond de 4% een ernstige lichamelijke ziekte. Hormonale oorzaken samen zijn goed voor zo'n 3%, en cortisolziekten vormen daarvan maar een fractie.

De grootste categorieën zijn heel andere: klachten van het bewegingsapparaat, infecties, en psychische of sociale oorzaken. Bij ruim de helft van de mensen wordt na een jaar helemaal geen lichamelijke verklaring gevonden.

Meer testen helpt daarbij niet. Een Nederlandse gerandomiseerde studie onder mensen met onverklaarde moeheid vergeleek een beperkt bloedpakket met een uitgebreid pakket. Het uitgebreide pakket vond 1,1 procentpunt meer echte afwijkingen, maar leverde wel 33,5 procentpunt meer fout-positieve uitslagen op: van 22% naar 55,5%. Je koopt dan geen antwoord, je koopt vals alarm. Dat is precies waarom de Nederlandse eerstelijnsrichtlijn bewust een kort rijtje aanhoudt.

Voor aanhoudende moeheid is dit het rijtje waar de Nederlandse richtlijn voor eerstelijnsdiagnostiek mee begint. Kort, en met een reden:

• Hemoglobine, en bij afwijking je ijzervoorraad via ferritine: bloedarmoede is de meest gevonden lichamelijke oorzaak
• CRP: een ontstekingswaarde, die een infectie of ontstekingsziekte minder waarschijnlijk maakt
• Nuchtere glucose: om diabetes uit te sluiten
• TSH: je schildklier, die wél een veelvoorkomende en goed behandelbare oorzaak van moeheid is

En eerlijk is eerlijk: bij een flink deel van de mensen is het antwoord geen bloedtest. Voel je je opgebrand, dan is dat een klinische diagnose die je huisarts stelt op basis van je verhaal. De Nederlandse richtlijn over overspanning en burn-out is er ondubbelzinnig over en zegt over aanvullend onderzoek letterlijk: "niet geïndiceerd". Er bestaat geen bloedwaarde voor burn-out. Wat wel helpt is dagstructuur, gedoseerd herstel en het aanpakken van de oorzaak, samen met je huisarts of bedrijfsarts.

Wij verdienen liever niets aan je dan dat we je een test verkopen die je vraag niet beantwoordt.

Er zijn wel degelijk situaties waarin een cortisolmeting op zijn plaats is. Herken je jezelf hierin, dan kun je de test hieronder gewoon bestellen:

• je huisarts of specialist heeft om een cortisolbepaling gevraagd. Dan ben je hier om de test te laten doen, niet om zelf een diagnose te stellen, en helpen wij je graag
• je bent al bekend met een bijnier- of hypofyseaandoening en je controleert je waarden
• je gebruikt of stopte met corticosteroïden (prednison, dexamethason, ook als crème of inhalator), waarbij je eigen cortisolproductie onderdrukt kan zijn

Bestel je zonder aanvraag van een arts, plan je afname dan tussen 06:00 en 10:00 in de ochtend, nuchter en zonder zware inspanning vooraf. Buiten dat tijdvenster is je uitslag niet tegen het juiste referentiebereik te leggen.

Eén ding blijft ook dan gelden: een enkele cortisolwaarde is nooit een diagnose. Een afwijkende uitslag betekent dat je huisarts het werk opnieuw en beter moet doen, met de juiste test.

Wij vinden dat je moet kunnen nakijken waarop wij ons baseren.

• Nieman LK e.a. The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-40. PMID 18334580. (Raadt een willekeurige cortisolbepaling in bloed expliciet af.)
• Bornstein SR e.a. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89. PMID 26760044. ("There is no evidence to support the use of random cortisol"; niet geschikt voor screening in de algemene bevolking.)
• Cadegiani FA, Kater CE. Adrenal fatigue does not exist: a systematic review. BMC Endocr Disord. 2016;16(1):48. PMID 27557747.
• Akturk HK e.a. Over-the-Counter "Adrenal Support" Supplements Contain Thyroid and Steroid-Based Adrenal Hormones. Mayo Clin Proc. 2018;93(3):284-90. PMID 29502560.
• Koch H e.a. Ordering blood tests for patients with unexplained fatigue in general practice: what does it yield? Br J Gen Pract. 2009;59(561):e93-100. PMID 19341544.
• Nijrolder I e.a. Diagnoses during follow-up of patients presenting with fatigue in primary care. CMAJ. 2009;181(10):683-7. PMID 19858240.
• NHG-Standaard Overspanning en burn-out (M110). Aanvullend onderzoek: "niet geïndiceerd".