Statines: werking, bijwerkingen en de bloedwaarden die meebewegen

Een statine verlaagt je LDL-cholesterol door een enzym in je lever af te remmen. In een analyse van 170.000 deelnemers ging elke daling van 1,0 mmol/l LDL samen met ongeveer 22 procent minder hart- en vaatincidenten (PMID 21067804). Dat deel kennen de meeste mensen wel.

Wat ze zelden horen: welke bloedwaarden er daarna eigenlijk meebewegen, en hoe snel.

Ik vind dat het tweede deel te weinig aandacht krijgt. Je slikt maandenlang een tablet en niemand vertelt je wat je op papier zou moeten terugzien. Hieronder staan de vier waarden die reageren, wat de onderzoeken over bijwerkingen echt laten zien, en waar het gesprek met je huisarts begint.

Wat doen statines precies in je lichaam?

Statines remmen HMG-CoA-reductase, het enzym waarmee je lever zelf cholesterol maakt. Je lever compenseert dat door meer LDL-deeltjes uit je bloed te vissen. Het resultaat is een lagere LDL-waarde, meestal zichtbaar na vier tot zes weken. Daarnaast lijken statines de ontstekingsactiviteit in de vaatwand iets te dempen.

Je lever maakt het grootste deel van je cholesterol zelf aan. Voeding levert een kleiner deel. Dat verklaart waarom een streng dieet je LDL vaak minder verlaagt dan mensen hopen.

Het remmen van dat enzym zet een tweede mechanisme in gang. Je levercellen zetten meer LDL-receptoren op hun oppervlak, en die halen LDL uit je bloedbaan. Je ziet het effect terug in je LDL-cholesterol en in je non-HDL-waarde. Wil je eerst weten wat die getallen betekenen, lees dan het verschil tussen LDL en HDL.

Welke statines zijn er, en hoe sterk is de mijne?

In Nederland worden vooral simvastatine, atorvastatine, rosuvastatine en pravastatine voorgeschreven. Ze werken via hetzelfde enzym, maar verschillen flink in kracht per milligram. Een lage dosis van een sterk middel kan meer doen dan een hoge dosis van een zwak middel. De STELLAR-vergelijking bracht dit in kaart bij 2.431 mensen (PMID 12860216).

Twee dingen springen eruit. Rosuvastatine 10 mg verlaagt het LDL ongeveer even sterk als atorvastatine 40 mg. En pravastatine 40 mg komt uit rond het niveau van simvastatine 10 tot 20 mg.

Zet je arts je over naar een ander middel, dan zegt het aantal milligram dus weinig. Iemand die van simvastatine 40 mg naar rosuvastatine 5 mg gaat, ziet een veel lager getal op de doos en krijgt toch een vergelijkbaar effect.

Het tweede verschil zit in oplosbaarheid. Simvastatine en atorvastatine zijn lipofiel, dus vetoplosbaar, en komen makkelijker in spier- en zenuwweefsel. Pravastatine en rosuvastatine zijn hydrofiel en blijven meer in de lever hangen. Het Farmacotherapeutisch Kompas beschrijft dat verschil bij elk middel apart.

Welke bijwerkingen komen voor, en hoe vaak?

De meest gemelde klachten zijn spierpijn, spierzwakte en maag-darmklachten. Hoe vaak die echt door de pil komen is een andere vraag. In een analyse van 123.940 deelnemers meldde 27,1 procent van de statinegebruikers spierpijn, tegenover 26,6 procent van de mensen die een placebo kregen (PMID 36049498).

Dat verschil is klein. De onderzoekers berekenden dat ongeveer 1 op de 15 spierklachten bij statinegebruikers daadwerkelijk aan het middel was toe te schrijven. In het eerste jaar ging het om 11 extra meldingen per 1.000 persoonsjaren.

Dit betekent niet dat de klacht ingebeeld is. De pijn is echt. De oorzaak is alleen vaker iets anders dan de pil.

Zeldzame maar ernstige klachten bestaan wel. Bij hevige spierpijn met krachtverlies en donkerbruine urine hoort dezelfde dag contact met een arts, want dat kan wijzen op afbraak van spierweefsel.

Waarom krijgen sommige mensen wel spierpijn van statines?

Het exacte mechanisme is nog niet opgehelderd. Een veelgenoemde verklaring is dat statines ook de aanmaak van co-enzym Q10 remmen, dat meespeelt in de energievoorziening van spiercellen. Lipofiele statines dringen makkelijker spierweefsel binnen, wat een deel van de verschillen tussen middelen zou kunnen verklaren.

De SAMSON-studie draaide de vraag om. Zestig mensen die eerder waren gestopt vanwege bijwerkingen kregen in willekeurige volgorde maanden atorvastatine, maanden placebo en lege maanden. Negentig procent van de klachtenlast tijdens de statinemaanden trad ook op tijdens de placebomaanden (PMID 33196154). De helft van de deelnemers kon daarna opnieuw beginnen.

StatinWISE, met 200 deelnemers in Britse huisartspraktijken, zag hetzelfde patroon: een gemiddeld verschil van -0,11 op de klachtenschaal tussen statine- en placebomaanden (PMID 33627334). Wat dat praktisch betekent staat in ons artikel over spierpijn door statines en je CK-waarde.

Welke bloedwaarden bewegen mee met een statine?

Vier waarden reageren, elk op een eigen tempo. Je LDL daalt het snelst. Je leverwaarden kunnen kort omhoog en zakken meestal weer. Je CK blijft bij de meeste mensen gewoon normaal. En je bloedsuiker schuift bij sommigen langzaam op, over jaren gemeten in plaats van weken.

Stel, twee mensen starten allebei met atorvastatine 20 mg. Bij de een zakt het LDL van 4,2 naar 2,4 mmol/l en blijven ALAT en CK netjes binnen de referentie. Bij de ander zakt het LDL van 4,2 naar 3,6 mmol/l en loopt het ALAT van 28 naar 51 U/l.

Zelfde middel, zelfde dosis, twee heel verschillende gesprekken bij de huisarts. Dat is precies waarom een uitgangswaarde vooraf zoveel waard is. Zonder die eerste meting weet niemand of dat ALAT van 51 nieuw is of al twee jaar zo staat.

Een lipidenpanel laat de cholesterolkant zien. Wil je de lever- en suikerkant erbij, dan geeft een volledig metabool onderzoek een bredere kijk op deze markers.

Waarom neem je een statine vaak in de avond in?

Je lever maakt het meeste cholesterol aan in de nacht. Statines met een korte halfwaardetijd, zoals simvastatine en pravastatine, werken daarom beter als je ze tussen het avondeten en het slapengaan neemt. Atorvastatine en rosuvastatine blijven veel langer actief, dus daar maakt het tijdstip nauwelijks uit.

Simvastatine heeft een halfwaardetijd van enkele uren. Atorvastatine houdt ongeveer veertien uur aan, rosuvastatine nog langer. Bij die twee telt vooral dat je de pil elke dag neemt, niet wanneer.

Grapefruit is een apart verhaal. Het remt het CYP3A4-enzym dat simvastatine en atorvastatine afbreekt, waardoor de concentratie in je bloed kan oplopen. Pravastatine en rosuvastatine lopen niet via die route.

Welke statines hebben de minste bijwerkingen?

Op groepsniveau lopen de verschillen minder ver uiteen dan mensen verwachten. Wat wel opvalt in de praktijk: mensen die spierklachten kregen op een lipofiel middel, verdragen soms een hydrofiel middel als pravastatine of rosuvastatine beter. Ook een lagere dosis of een schema om de dag komt voor.

Welke route in jouw geval logisch is, is een gesprek met je huisarts, niet iets om zelf uit te proberen. Wat je wel kunt doen is je klachten precies opschrijven: welke spieren, welk moment van de dag, en of het samenviel met de start of met een dosisverhoging.

Die aantekeningen zijn goud waard in de spreekkamer. Ze maken het verschil tussen "ik heb spierpijn" en "de pijn zit in beide bovenbenen, begon negen dagen na de verhoging naar 40 mg, en is erger na het traplopen".

Wat gebeurt er als je stopt met een statine?

Je LDL-waarde keert binnen enkele weken terug naar het niveau van voor de behandeling. Het middel stapelt niet op en werkt niet na. Er is geen ontwenning, maar het beschermende effect op je vaten verdwijnt wel weer, en dat is de reden waarom stoppen een gesprek met je arts hoort te zijn.

Zit je met spierklachten, dan is tijdelijk pauzeren onder begeleiding vaak informatiever dan definitief stoppen. Verdwijnen de klachten binnen twee tot vier weken en komen ze terug bij herstart, dan wijst dat richting het middel. Blijven ze ondertussen bestaan, dan lag het waarschijnlijk ergens anders aan.

Precies dat is wat SAMSON en StatinWISE zo bruikbaar maakt: ze deden dit gestructureerd, met een placebo ertussen, in plaats van op gevoel.

Statines en je lever: hoe zit dat?

Een lichte stijging van ALAT of ASAT komt voor en verdwijnt meestal vanzelf. Ernstige leverschade door statines is zeldzaam. In de GREACE-analyse kregen mensen met licht afwijkende leverwaarden en hartklachten een statine, en hun leverwaarden verbeterden juist, terwijl er minder hart- en vaatincidenten optraden (PMID 21109302).

Van de 880 statinegebruikers in die analyse stopte minder dan 1 procent vanwege leverklachten. Dat is een geruststellender beeld dan de bijsluiter suggereert.

Heb je al verhoogde leverwaarden, dan is dat dus geen automatische reden om geen statine te gebruiken, maar wel een reden om het te bespreken. Meer achtergrond staat in leverwaarden begrijpen en in leverwaarden te hoog. Een leverfunctietest geeft inzicht in deze enzymen.

Statines, bloedsuiker en je gewicht

Statines lijken de kans op nieuw ontstane diabetes licht te verhogen. Een meta-analyse van 13 onderzoeken met 91.140 deelnemers vond een odds ratio van 1,09 (PMID 20167359). Vertaald naar de praktijk: bij 255 mensen die vier jaar een statine gebruiken, komt er ongeveer één extra geval van diabetes bij.

De onderzoekers benadrukten dat het risico op hartinfarcten dat effect voor mensen met verhoogd risico ruimschoots overtreft. Toch is het een reden om je HbA1c en je nuchtere glucose mee te laten lopen.

Over gewicht bestaat een aparte discussie, gevoed door een Amerikaanse analyse waarin de BMI van statinegebruikers over tien jaar sterker steeg dan die van niet-gebruikers (PMID 24763487). Wat daar precies achter zit, en wat het niet betekent, staat in atorvastatine en gewichtstoename.

Wanneer je huisarts erbij hoort

Bij elke beslissing over starten, stoppen, wisselen of anders doseren. Ook bij spierpijn die niet weggaat, bij donkere urine, bij aanhoudende misselijkheid of geel worden van de huid of ogen. En bij zwangerschap of een zwangerschapswens, want statines worden dan niet gebruikt.

Wat je zelf kunt doen is met betere informatie binnenkomen. Een uitgangswaarde van je LDL, ALAT, CK en HbA1c voordat je start, en een herhaling een paar maanden later, maakt het gesprek concreet. Sommige mensen kiezen ervoor om dat periodiek te laten meelopen.

Mijn advies blijft simpel: neem getallen mee, geen indrukken. Een huisarts kan met een reeks van drie metingen veel meer dan met de zin "ik voel me anders sinds ik dit slik".

Veelgestelde vragen

Hoe snel werkt een statine?

Het effect op je LDL is meestal na vier tot zes weken volledig zichtbaar in een bloedmeting. Je merkt er zelf niets van, want een verhoogd cholesterol geeft geen klachten.

Kan ik alcohol drinken met een statine?

Alcohol en statines belasten allebei je lever. Matig gebruik is voor de meeste mensen geen probleem, maar bespreek het als je leverwaarden al verhoogd zijn. Zie ook te hoog cholesterol.

Moet ik nuchter zijn voor een cholesterolmeting?

Voor een standaard lipidenpanel is nuchter zijn tegenwoordig vaak niet nodig. Triglyceriden reageren wel op een recente maaltijd. Volg de instructie die je bij je afspraak krijgt.

Helpt voeding nog als ik al een statine slik?

Ja, de effecten stapelen deels. Plantensterolen in doses van 0,6 tot 3,3 gram per dag verlaagden het LDL met gemiddeld 6 tot 12 procent in een meta-analyse van gerandomiseerd onderzoek (PMID 24780090). Wat verder werkt staat in cholesterol verlagen zonder medicijnen.

Bronnen

1. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol. Lancet. 2010;376(9753):1670-1681. PMID 21067804.
2. Jones PH, Davidson MH, Stein EA, et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol. 2003;92(2):152-160. PMID 12860216.
3. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Effect of statin therapy on muscle symptoms. Lancet. 2022;400(10355):832-845. PMID 36049498.
4. Wood FA, Howard JP, Finegold JA, et al. N-of-1 Trial of a Statin, Placebo, or No Treatment to Assess Side Effects. N Engl J Med. 2020;383(22):2182-2184. PMID 33196154.
5. Herrett E, Williamson E, Brack K, et al. Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials. BMJ. 2021;372:n135. PMID 33627334.
6. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, et al. Safety and efficacy of long-term statin treatment in patients with abnormal liver tests (GREACE): a post-hoc analysis. Lancet. 2010;376(9756):1916-1922. PMID 21109302.
7. Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis. Lancet. 2010;375(9716):735-742. PMID 20167359.
8. Sugiyama T, Tsugawa Y, Tseng CH, et al. Different time trends of caloric and fat intake between statin users and nonusers among US adults. JAMA Intern Med. 2014;174(7):1038-1045. PMID 24763487.
9. Ras RT, Geleijnse JM, Trautwein EA. LDL-cholesterol-lowering effect of plant sterols and stanols across different dose ranges. Br J Nutr. 2014;112(2):214-219. PMID 24780090.

Elk bloedtestresultaat bevat een professionele beoordeling door een BIG-geregistreerde arts. Bespreek voor behandelbeslissingen je resultaten met je huisarts.